终末期肝病(ESLD)，指各种慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段,主要表现为肝功能严重受损和失代偿。对于利尿剂无效的顽固性腹水亦为终末期肝病常见并发症。西医目前可以采用缩血管药物(如特利加压素等)、TIPS、腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗、肝移植、缩血管药物联合人血白蛋白等方法。单用西医治疗疗效不显，临床治疗难度大，具有极大挑战性。
典型病例：张某，男，60岁。确诊肝硬化5年，曾因上消化道大出血,医院行TIPS术。此后因大量饮酒导致病情进展，出现大量腹水、黄疸，医院行人工肝治疗，并予保肝、利尿、支持等治疗。但仍多次因腹水、上消化道出血、肝性脑病等在西安市第八院住院治疗。此次因腹胀明显、纳差、尿少在八院住院治疗，予系统治疗，患者仍腹胀如鼓，考虑有肝肾综合征倾向，单用西医无明显疗效，患者痛不欲生，家属经人介绍来我科住院。
入院症见：腹胀明显，尿少，乏力，纳差，口干，夜休差，大便成形，1次/日。舌质暗红，少苔，舌下络脉迂曲，脉革。查体：血压:/61mmHg。中老年男性，神志清，精神差，面色晦滞，全身皮肤及巩膜黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣，口唇色暗，腹膨隆，腹围95cm，全腹无明显压痛，肝脾触诊不满意，肝区叩击痛(-)，移动性浊音(+)，腹壁静脉曲张，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：肝功:TBIL57.8μmo/L、ALT14U/L、AST26U/L、ALB31.10g/L。肾功：BUN8.99mmol/L。电解质:K3.30mo/L。凝血:PT-%70.20%、INR1.68。血常规:WBC1.25x10^9/L、RBC2.41x10^12/L、HGB73.2g/L、PLT38.2x10^9/L、NEUT%57.64%。B超：肝硬化，脾大(厚55m，长mm，门静脉9mm)，胆囊水肿，大量腹水。
入院诊断:
中医诊断：1.鼓胀（肝肾阴虚）2.虚劳（气血两虚）；西医诊断:1.失代偿期肝硬化，慢性肝功能衰竭，脾功能亢进，继发性贫血，低钾血症2.顽固性腹水3.TIPS术后。
郝建梅主任带领石磊副主任医师详查病人，并查阅相关文献及肝病诊治指南，考虑患者反复出血、昏迷、腹水，TIPS术后，终末期肝病，治疗难度极大。目前顽固性腹水，24小时尿量仅约ml，易并发肝肾综合征，且有可能再次引发上消化道大出血，危及生命。对于Chd-PughC级肝硬化并顽固性腹水患者应优先考虑肝移植。
经反复讨论后制定治疗方案，患者经济困难，无法行肝移植手术，目前西医各种治疗办法均难以获效，故给予辨证中医治疗。嘱患者少渣软食,预防再次出血。西医在常规治疗基础上，中医结合舌脉症，当属于中医"鼓胀"范畴,证属肝肾阴虚。患者肝硬化晚期出现腹水，因病情复杂，迁延日久，耗气伤阴导致肝肾阴虚，加之反复出血、利水过度、大量放腹水导致阴虚益甚，阴虚火起，从而形成阴虚相火，动血、动风之势。肝病日久致肝脾肾三脏功能失调，水气不利，瘀血阻滞，中医以益气养阴、软坚活血、健脾利水为法，以甲苓饮加减，醋整甲15g（先煎）醋龟甲10g（先煎）生牡蛎15g（先煎）阿胶6g（烊化）白芍15g麦冬15g生地黄12g炒鸡内金15g炙甘草6g猪苓15g茯苓15g盐泽泻15g黄芪15g盐车前子30g（包煎）白茅根30g汉防己10g三七粉3g（冲服）蜜百合20g。5付，水煎ml，早晚空腹温服，日一剂。
经以上治疗，患者尿量增加，每日平均约ml，腹水明显减少，腹胀明显减轻，纳食可，夜休可，大便成形，色黄，1次/日。査体：神志清，精神好转，腹饱满，腹围86cm，全腹无压痛，移动性浊音阳性，腹壁静脉曲张，双下肢未见凹陷性水肿。舌质暗红，少苔，脉革。患者继发性贫血，故加大益气养血扶正力度，中汤药予甲苓饮合圣愈汤加减，具体在前方基础上减汉防己、三七粉、蜜百合，加当归10g熟地黄12g川芎10g党参15g。5付，水煎m1，早晚空腹温服,日一剂。
再次查房，患者诉无明显腹胀，纳可，眠可，尿量日平均约2ml，大便成形，色黄，1次/日。査体：神志清，精神可，腹平软，腹围82cm，全腹无压痛，移动性浊音可疑，双下肢未见凹陷性水肿。舌质暗红，苔薄，脉弦稍革。复查B超：微量腹水。
患者疗效显著，病痛解除，予以出院。家属满意而归。
医案分析：《内经》最早提出“鼓胀”病名。《金匮要略》中虽没有“鼓胀”病名，但“水气病脉证并治”中“肝水”“脾水”“肾水”皆以腹部胀大为主要表现，与鼓胀病十分相似。《医门法律》：胀病亦不外水裹、气结、血瘀。
鼓胀主要为肝、脾、肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。临床常说鼓胀病“阳虚易治，阴虚难调”。水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。此患者为肝肾阴虚，瘀血阻滞，故选用甲苓饮合圣愈汤加减。“甲苓饮”为杨震主任医师自拟三甲复脉汤合猪苓汤组成治疗肝肾阴虚型腹水的良方，临床效果显著。肝病日久致肝脾肾三脏功能失调，水气不利；且肝病日久可自伤肝阴，亦可下伤肾阴，肝肾阴亏加之瘀血阻络极易虚风内动。杨老师治疗采用《温病条辨》中“三甲复脉汤”滋阴软坚、凉血熄风，又用仲景治疗阴虚有热、水气不利的“猪苓汤”组成“甲苓饮”治疗肝硬化腹水患者。原方中生龟板滋阴益精，泽泻利水渗湿泄热为君药；炙鳖甲、生牡蛎助君药养阴清热、平肝息风、软坚散结，阿胶助生龟板滋阴补血，猪苓助泽泻利水渗湿共为臣药；生地、麦冬以养阴清热，车前子、白茅根以清热利尿，生黄芪、茯苓以益气健脾利水，内金健脾消食，白芍酸甘养阴共为佐药；泽兰叶酸敛入肝，利水通络，引药入经为使药。考虑患者病情，原方中去泽兰，加三七粉、百合化瘀止血和胃，预防消化道出血；加汉防己取防己黄芪汤健脾利水之用；加圣愈汤补气养血。全方辨治精当，收效显著。“甲苓饮”滋阴而不敛邪、利水而不伤阴。虽胀苦急，然不以利药图快，不用峻剂逐水，以免耗气伤阴之弊；盖破血逐瘀最伤正气，故不用攻破克伐之品，活血散瘀而不伤脉络，以防出血之变；使源清流畅，阻断病势，对减少上消化道出血、肝昏迷均有一定的作用，通过标本兼治，不图近效而远功自建。
医院肝病科年被陕西省中医药管理局批准为“省级中医重点专科”，年被中国中医药管理局批准为“国家级中医重点专科”。专科建设历史悠久，是西北地区第一个中医肝病专科。多年来在著名中医肝病学专家、国家级名老中医继承人导师黄保中、全国名中医杨震主任医师的带领下，科室以中医肝病为主要研究方向，形成了独特的学术观点和中医特色突出的专科专病诊治体系，临床疗效显著，享誉省内外。
来源：肝病科石磊
编辑：宣传科张楠
审核：肝病科郝建梅
